明明是做检查怎么变成手术？

（记者乔军伟摄）

　　●专家回应：是为了避免二次损伤，以及由此导致的医疗花费

　　医学指导/广东省人民医院心内科主任医师靳立军

　　文/记者何雪华 通讯员郝黎、靳婷

　　“明明就是做个检查，怎么变成手术？”冯女士的七旬老母亲到大医院做检查，确定是否患有冠心病。没想到，医生表示，冠脉造影检查中发现病变，需要马上做手术放支架。冯女士质疑：这种做法怎么看着有“打死狗讲价”之嫌？

　　对此，心内科专家回应：冠脉造影检查的特殊性在于其有创伤，而且花费不小；检查明确有放支架需要的，即时手术可避免二次损伤、重复花费。“未达放支架标准或更宜搭桥者，即时封闭造影通道。”

　　案例：

　　检查变放支架 家属有点懵

　　冯女士的妈妈70岁了，今年下半年开始，不时感觉到胸闷，稍为步行得急或距离远了，心跳就加快，有点憋痛感。冯女士不时帮母亲量血压，发现血压不时升到150mmHg。经社区医院的医生提醒，冯女士带着母亲到一家大医院就医，被要求做冠脉造影检查，确定是否患有冠心病。

　　让冯女士想不到的是，造影过程中，医生找她商量，患者的冠脉左前降支存在病变，需要放支架解决，要求家属快速决定并签知情同意书。此举让冯女士猝不及防，甚至有点懵，只好立即逐一打电话问未到场的两位姐姐意见。

　　虽然冯女士母亲成功施行了冠状动脉介入治疗（PCI），不过，冯氏三姐妹却始终对“明明是检查项目，怎么做着做着变成放支架”很不理解，甚至质疑患者已经躺在手术台上，有“打死狗讲价”之嫌。“会否明明不用放的支架，医生却放了？”

　　析因：

　　20%的冠心病 须造影帮忙确认病变

　　事实上，冯氏三姐妹的疑问并不少见，广东省人民医院心内科专家靳立军说，因为近20%的冠心病，其他检查不能明确诊断，需要靠冠脉造影来帮忙确诊；其他检查可以诊断患了冠心病，却不能明确一共几处狭窄病变或堵塞的严重程度。

　　据世界卫生组织2011年公布的最新统计，冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，而且中国的冠心病死亡人数已列世界第二位。这种以冠状动脉粥样硬化为表现的心脏病，可通过两大类检查揪出来。

　　第一类是无创检查，如心电图、24小时动态心电图、活动平板测试、心脏B超等。心电图可捕捉到心肌电活动的异常变化，但许多心绞痛非发作期，心电图可能完全正常；动态心电图可24小时对冠状动脉供血不足的征象进行连续监测，对冠心病的诊断具有较高的价值；活动平板通过逐渐增加运动级别来诱发有无心肌缺血，还可判断患者心功能情况；心脏B超可发现心肌缺血或梗塞引起的心室壁运动异常、特别对心脏结构的损害如瓣膜关闭不全等判断更准确。

　　冠脉CTA是经患者静脉注射造影剂，再由螺旋CT扫描并处理从而获取冠状动脉的图像，它能确定冠脉病变的程度和斑块的性质，准确性较高，是较好的检查方法。但冠脉CTA需要十几秒内打入70～100毫升造影药物，辐射量约相当做50～150次胸片，对一些病人并不合适。

　　第二类是有创检查，即被医学界称为冠心病诊断“金标准”的冠状动脉造影。它通过穿刺股动脉、桡动脉，以导丝引导特制定型的心导管，到达冠状动脉口并注入造影剂，使冠状动脉清晰显影。

　　“就像用手电筒照亮隧道，里面哪条道堵了，堵多少、几处堵，一清二楚。”靳立军表示，即使冠脉CTA和其他无创检查已经准确判明是冠心病、哪条冠脉有堵塞，假如需要做支架介入、搭桥等治疗手术，术前仍然需要行冠状动脉造影检查。

　　治疗：

　　两大理由支持

　　检查完成后即刻手术

　　“近20%的冠心病，需要靠冠脉造影来帮忙确诊。”靳立军认为，事实上，起码有两大理由，支持医生作出在造影检查后马上进行介入治疗的决定：

　　首先是避免二次损伤。冠脉造影需要穿刺，由股动脉或桡动脉插入心导管，是有创伤的；由于股动脉术后下肢需制动24小时，患者较难受，而且并发症也多，因此现在多数采用桡动脉入路。但桡动脉细小，容易闭塞，不宜反复穿刺，穿刺越多，损害越大。

　　第二大理由就是节省医疗花费。目前造影检查项目大约在5000～6000元，不算便宜。“检查中不做支架，下次再做，也要在造影帮助下做介入治疗。”靳立军说。

　　他表示，在施行造影检查的前一天，有经验、遵程序的医生在与患者、家属进行术前谈话时，都会提醒，检查中发现冠脉超过75%以上狭窄，或狭窄不超过50%但超声波显示斑块不稳定、有破损等情况，可能需要即刻进行支架植入治疗。这样患者和家属就不会感到突然了。他坦言，如果家属不能即刻做出决定，需要考虑，那医生会移出心导管，留着通道，等待家属的决定，几个小时后再做亦可，但如太长时间就一定要封闭通道了。“患者在台上最多只能给10～20分钟考虑，冠脉检查及治疗患者太多了，等不起。”

　　此外，还有一种检查情况，就是患者冠脉堵塞、狭窄处多达3～4处以上，太复杂而需要另做介入治疗方案，甚至转做外科搭桥手术，也会封闭介入通道。

　　预测：

　　可吸收支架明年可望使用

　　靳立军认为，放支架治疗冠心病，患者、家属有较多顾虑。目前应用的支架多为合金、医用不锈钢等材质，植入血管后不可吸收或取出。因此，一方面，国家卫生部门要求医师审慎、合理决定使用支架介入治疗，如需植入较多支架，建议搭桥治疗为宜。另一方面，支架其实并非统一规格，8～38毫米长度都有，因此病情不以“放多少个支架”来判别轻重。

　　据了解，目前国际上已经研发并使用可吸收的支架，预计最快到明年，国内需支架介入治疗的冠心病患者就可得益。

(来源:广州日报)