坚持公益性　政府财政如何投入

医改意见的大方向仍然是强调“政府主导”。北京大学教授李玲说，“公益性”改革方案，正视政府责任，强调政府主导，强调社会公平正义，实现人人享有基本医疗保健。
    近年来，国家对公立医院的投入非常低，一般不到10%，而像一些大型的三级甲等医院甚至连5%都不到。政府主导，以维护公立医院的非营利性质。那么，政府财政如何投入公立医院？
    郑州人民医院院长陈刘生认为，保障公益性，政府要明确投资比例。公益性是国家政策，通过医院来体现的，并非医院提供不提供或者愿不愿意的问题。从1996年全国卫生工作会后，大多数地区并没有做到增加医疗卫生投入。以前教育因为投入不足，群众反应上学难。如今在教育上明确投入比例不能低于财政支出的4%，解决了教育投入不足的问题。而健康是最重要民生问题之一，却没有明确的比例。公立医院能得到政府多大的支持，还是一头雾水。
    国家投入有限，医院发展无限。政府主要投入什么？重庆三峡中心医院院长李庆平说，政府要把该管的管起来。为满足群众日益不断增长的医疗服务需求，公立医院需要不断增加投入。政府公益性，主要体现在满足群众的基本的医疗需要。如果不把这些划清楚的话，公立医院成了个无底洞，有限的政府财力无法负担。

    公立医院人才如何保障？

    “让老百姓得到实惠，让医务人员受到鼓舞。”曾经当过医院院长的郑州市卫生局局长顾建钦说，在医改意见中，把人才队伍培养作为医改的八项支撑之一，而对于公立医院改革，调动医疗队伍的积极性显得尤为迫切。
    如何建立公立医院人才保障机制呢？医院院长们建议，靠感情留人，靠事业留人，更重要的是靠待遇留人。要通过提高待遇，来建设一支高素质医务人员队伍，来适应群众看病就医的需要。
    拿手术刀的不如拿剃头刀，长期以来，我国医护人员的待遇问题没有得到合理解决。医疗服务价格偏低，“脑体倒挂”。在大城市，副主任医师挂号费只有7－9元，主任医师也不过14元，在中小城市，挂号费更低。一些院长说，挂号费和道路边洗车的收费一样。而医改意见中提出“严格工资总额管理”。北京地坛医院院长毛羽说，实行工资总额管理，是把医生当成公务员管了。公立医院现在财政划拨的经费很有限，与医院实际运行经费存在很大的缺口。老百姓挂号难，需要医务人员多干活了，有了工资总额管理还不能多给，提高医生收入就超过总额。医生没法通过医疗服务获得得到合理劳动回报，无法调动医护人员的积极性。
    解决13亿人的健康问题，600多万医疗卫生人员的积极性很关键。如果不解决医疗制度上不合理的问题，就没有办法发挥出医生的作用。毛羽院长用了一个形象的比喻，关上了一扇门的同时，打开了一扇窗。合理的路径没有了，就会有歪门邪道。职业医师法规定，医师在一个单位执业，而在别的单位就不可以执业。一些比较有名的专家就会在休息日“走穴”，去各地会诊做手术。医生本来是一个自由职业者，现在把他们变成“单位人”了。能不能在一定的范围内一定的地区，给医生不是可以给他一个自由流动的空间？

    医药分开，医院收入如何补偿？  

 药品顺价加成率，“以药养医”一直饱受诟病。医改意见中提出，“实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药养医机制。”医药分开，一些医院院长对此有不同看法。
    四川攀钢总医院院长成功说，医疗服务技术收费增加的话，要进行价格听证，价格听政一般是只降不升，提价肯定提不起来的。药品实行全面招标后，药品对医院的回报由原来的30%－40%，现在是在15%以内。这点不到15%的药价加价是医院的救命钱。药费的收入占据医院收入的近一半。医药分开，如果政府对医院运行经费不能兜底的话，医院就更难办了。
    医药分开要进行综合经济效益评价。浙江东阳市人民医院院长应争先认为，医药分开之后，医院失去一部分钱，社会节约一部分钱，这两部分应该是相等的。如果医院失去的钱大于社会节约的钱，那么这个制度是负效应的。假如医院失去的钱是少于了社会节约的钱，这项政策是正效益。医药分开后，社会用药药品没有受到约制，药品费用还在增长，老百姓不会感觉到看病就医的负担减低了。
    医药分开，前提是要解决运行机制的问题。毛羽说，政府投入，基建和大型设备都给了，可是运行费用不给，这好比给人买马不配鞍子，人坐上了走还行，但跑起来会很难受。病人吃的西瓜皮，医院处理起来所花费的钱要比病人买西瓜的钱还贵。在医院，水、电、气少一分钱都不行。如果运行机制照旧的，医药很难分开。

    企业医院算不算公立医院？

    “建立政府主导的多元投入机制”，李玲教授认为，在医改意见中提到了落实公立医院政府补助政策，但在没有涉及到企业医院。
    在论坛召开的过程中，甚至有企业医院院长问李玲教授，企业医院算不算公立医院？因为他们拿着医改意见一遍遍地读，仅然找不到“企业医院”这四个字。我国企业医院数目众多，但普通面临生存的尴尬。企业医院如何进行改革？
    一说公立医院，人们感觉很亲切，而一说企业医院，好像有点距离。大庆油田总医院集团书记刘湘彬说，企业医院是公立医院。企业医院经费实际上是得不到保证的。企业医院院长们建议，政府对企业医院购买服务还是直接补贴，应该在医改意见中加以明确。
    中国企业医院协会主任委员王甫群说，我国卫生资源总体上不足。解决老百姓基本医疗服务，企业医院是一份现有的卫生资源。如果能够把现有企业的卫生资源盘活，给予一些适宜的政策，会大大节约政府的投入。给予适当的政策，企业医院改革积极性还是很高的。

 公立医院改革究竟怎么改？

    自从国家发改委公布医改方案征求意见稿后，对医改方案的讨论一直很热烈，其中人们对具体进行什么样的改革操作非常关心。 但是，公立医院究竟怎么改？公立医院该如何定位？医改方案中并没有给出明确具体的意见。
    “从医疗卫生制度的安排和演变上，国际趋势是越来越多的国家选择国家直接举办医疗机构的方式，为老百姓提供服务。”李玲说，到底是政府来提供服务，还是政府来购买服务，这是此次医改中争议非常大的一点。
    郑州人民医院院长陈刘生认为，从患者的角度来看，生命是最宝贵的，而去医院看病是风险最小化。患者一定要尽最大的可能，看最好的医生，去最好的医院，用最好的药，做最好的治疗，这样才可以风险最小化。患者的医疗服务的需求是无限的。
    在李玲看来，在医院市场上，以患者为主导自由选择的竞争生态，在国外把这种竞争叫做“医务竞争”。医院为了吸引患者，就会倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备，这样就会形成设备的浪费，而且会诱导病人多过消费这些设备，造成医疗资源配置的无效，也使医疗成本不断上升。如果政府埋单市场化，医疗将是一个黑洞。从医疗卫生制度的安排和演变上，国际趋势是越来越多的国家选择国家直接举办医疗机构的方式，为老百姓提供服务。
    “现在做的是既补贴供方也补贴需方，财务的保障双管齐下。”李玲说，从长远需要创造出更多更好的思路和模式。
作者：人民日报记者 白剑峰、王君平

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本轮医改的亮点和突破点
　　第一个和大家交流的问题是本轮医改的亮点和突破点。第一个亮点是在定位上回归到健康本位，将健康作为民生发展的重要组成部分。以前的若干改革措施，一定程度上主要是为其他领域的改革（如国企改革）让路，或者为其他领域的改革创造条件。大家可以看到，这次医改方案确立的目标是为了建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度，为了保障人民的健康。我们对健康的认识达到了新高度，认识到健康是“人全面发展的基础”。从过去的主要为解决看病问题，到现在为保障人民健康，这应该是一个非常大的战略转型。

    定位上的这个重大改变，是我国“以人为本”为核心的科学发展观的体现。我国社会经济的发展，已经进入了一个新的阶段。改革开放30年来，中国的经济取得了举世瞩目的成就，但是我们在社会发展方面，不尽人意，老百姓有很多的抱怨。民生的发展，是我们未来30年工作的重点。这一轮新的医改，就是要解决我们目前面临的一些问题。同时，我们对我国的发展也有了新的认识。今年，我们国家经历了很多大事，从年初抗冰雪灾害，到四川汶川抗震，到后来举办北京奥运会，我想在座的很多院长都是参与者。在参与的过程中，我们认识到，过去很多被我们自己否定的东西，在这一系列重大的事件中，都充分体现为我们制度所具有的优越性。【详细】

本轮医改定位的背景

第二个跟大家交流的问题是这一轮医改定位的背景。这次医改为什么会选择上面所分析的定位？说到底是因为它是贯彻落实科学发展观。正确学习和理解科学发展观，才能正确认识和理解这样的定位。科学发展观的理论和现实背景也正是这次医改所面临的大背景。
　　科学发展观的确立，是对发展目标的回归。科学发展观的核心是以人为本，不是以经济为本，更不是以资本为本。我们一切发展的最终目标是让人民得到幸福，因此我们接下来的改革应该促进经济社会全面协调可持续发展。
　　科学发展观的确立，是对认识手段的回归。调整和改建发展必然要求进一步解放思想。我们正在进行第三次思想解放。在这一次思想解放的讨论中，我们首先应该对我们的发展阶段和环境有重新的认识。30年以后的今天，中国所面临的国情、世情已经完全不一样，我们的发展阶段已经完全不一样。我们已经从解决温饱问题，到迈向小康的发展阶段。老百姓也从解决生存问题，到了有更高层次需求得阶段，而这个层次的需求是社会发展方面的，包括教育、医疗、养老保障等。其次，我们应该对30年改革开放做认真的总结，吸取其中的经验，也要能够避免其中的教训。另外，我们应该深化对市场经济和政府责任的认识，尤其是最近正在发生的由美国引起的全球金融风暴，可能让我们对市场的功能和政府的职责会有很多重新的思考。

 科学发展观的确立，是“实事求是”优良传统的延续。实事求是，是我国革命、建设和改革的重要法宝。“实事”就是我们所面临的环境和阶段，“求”的关键是解放思想，“是”就是适合中国发展的制度、道路。实事求是就是根据我们所面临的环境和阶段，用解放思想的办法，找到适合中国发展的制度、道路，解决我们要解决的问题。什么是适合中国的道路？发展的目的就是为了人民的幸福和健康，发展的手段其实是政府和市场都要发挥作用，问题的关键是如何能够掌握它们之间最佳的平衡点。【详细】

 本轮医改的基本框架和内容

　　第三个问题，我们看一看本轮医改的基本框架和内容是什么？医疗卫生体系包括筹资体系，公共卫生体系，医疗服务体系，监督管理体系，药品、器材供应体系和人才的培养体系，是一个综合的、配套的社会系统工程。

　　这次医改的目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度。四大体系包括公共卫生体系的建设，医疗服务体系的建设，医疗保障体系，就是筹资体系或者保险体系的建设，还有药品保障供应体系的建设。这覆盖了我国医药卫生体系的主要内容，还有人才培训等等配套的机制。

　　具体地说，公共卫生服务体系，就是建立健全各专业公共卫生服务网络。我们都知道公共卫生对促进健康卓有成效，这个也是我们这次医改非常强调的一个部分。我们过去的医疗卫生发展，虽然一直强调防治结合，但是事实上更主要的发展在体现在医院的发展，尤其是2003年SARS之前，我们都关注治疗疾病，努力找病来治病。但是，对13亿人口的中国来说，主要靠治病、靠吃药是解决不了健康问题的。我们更应该做的是无病防病，治“未病”。所以公共卫生体系的建设非常重要，对我国人民的健康起着关键作用。【详细】

    近期五项重点改革
　　我们在近期内要做什么呢？近期内是五项重点的改革。五项重点的目标是在2010年建立全国基本医疗制度框架。
    这五项重点中，一是加快推进医疗保障制度的建设，要使三大保险目标人口覆盖率达到90%以上，各项制度能够协调发展。对人民群众的医疗保险要做到应保尽保，要覆盖尽可能多的人群。
    第二个就是建立国家基本药物制度，要从药品的选择、生产、报销、使用建立一整套制度，使得老百姓得了常见疾病的时候，随时可以以个人、社会可承受的费用，得到所需药品。第三个是健全医疗卫生服务体系。第四个是公共卫生均等化。第五个工作是推进公立医院改革的试点，这个是作为院长最为关注的问题。【详细】

    改革的重点和难点

　　因此，这次医改的第一个重点和难点就是公立医院改革。

一方面，公立医院改革是重中之重。为什么它是在试点呢？因为公立医院是最难的环节，公立医院改革也是整个医改关键的环节，所有其他体系的建立和配套政策的落实，都依赖于公立医院改革的成功，因为我们现在公立医院是提供医疗服务的主要力量，看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层次，而且医院改革和其他各项医药卫生改革都有密切关系，绝大部分医药卫生改革的措施，最终都要通过医院这个平台来实现。另一方方面，公立医院的改革也是难中之难。如此重要的改革，为什么现在还要试点呢？

未来发展趋势和展望
    从长远的发展来看，我国还是需要解决短期和长期协调的问题，我们目前是“双管齐下”，但是其他国家的实践证明，医疗卫生制度的发展必然要以一种模式为主。明确将来医疗体制的模式选择，并在此基础上明确公立医院的走向，是医改必须要回答的问题。未来的模式应该是在政府主导的前提下，一手抓住医疗筹资体系，一手抓住医疗服务的供方，让他们的激励机制能够兼容，有效的把政府的投入，变成老百姓健康保障的福利。【详细】

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作者：北京大学教授 李玲