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医疗责任险能否化解医患冲突 
张帆
  2005年01月13日08:42 【字号 】【留言】【论坛】【打印】【关闭
  按照《北京市实施医疗责任保险的意见》,从2005年1月1日起,北京市所有非营利性医院开始统一实施医疗责任保险。

  来自官方的说法是,以行政命令强制推行该商业保险,其目的在于发生医疗纠纷后,由保险公司而不再是医院出面与患者协调解决,从而用市场化的手段把医院从纷繁复杂的医患矛盾中解脱出来,全身心地扮演好自己治病救人的角色。

  有数字显示,医患纠纷正以每年30%的速度递增。近年来,北京市医疗纠纷的个案赔偿金额从过去的几千元、上万元增至几十万元。2003年全市医疗纠纷赔偿金额已占北京地区医疗机构业务总支出的1%至2%,最高的单起案件赔偿数额达130万元。

  然而,北京市从1998年起就开始以“自愿投保”方式推广医疗责任险,但效果并不显著。在京的551家医院中,2003年投保的医院不足20家,2004年更是少得可怜。不仅医院不愿投保,连许多保险公司最终也退出了这块市场。

  那么,为何医院、保险公司不看好这一市场,如今强制推行,又能否实现主管部门的良好愿望?

  医疗责任险不是“包赔一切”

  所谓医疗责任保险,大众化的解释是指依据相应的保险条款,医疗机构作为投保人和被保险人,向保险公司缴纳一定数额的保险费,从而将其因医疗事故或医疗意外应承担的民事赔偿责任转由保险公司承担的一种保险业务。

  此概念的一个核心问题在于保险的赔偿范围,值得注意的是,所谓医疗事故与医疗意外,仅是一种不规范的说法,在具体的保险合同中绝不会用这样含糊的字眼,而是有着许多详细的规定与限制。在此前提下,目前经常发生的也是医疗机构最希望解决的很多纠纷,并不属于保险范围。

  此外,虽然医疗责任保险可以代替医院向受害者赔偿,但并非受害者提出的所有赔偿保险公司都予以支付。由于保险公司对于间接损害不负赔偿责任,因此对于精神损害赔偿医院不能转嫁给保险公司,也就是说遭受医疗事故的患者及家人若想就精神损害提出赔偿,仍须向医院提出赔偿,双方不能达成协议的可以向法院提起民事诉讼。

  所以,从保险责任范围来看,并不是说所有的医疗纠纷都可以转移给保险公司来承担责任。

  独立鉴定机构能否保证公正

  政府希望用医院投保,社会中介机构认定责任、调解纠纷和保险公司理赔方式来缓解医患矛盾,把医院从医患矛盾中解脱出来的想法,业内人士认为,尽管这是一种市场化的趋势,但现在来看许多配套环节没有跟上,所以并不现实。

  首先,医疗过程属于高度专业的技术范畴,国内目前没有任何一家保险公司有能力处理此事,更多还是要依靠医疗行业本身来解决。如果由保险公司来组建这类队伍,保险费率可能会高到任何一家医院都无法承受的地步,所以如果医院希望让保险公司来解决大量存在的医疗纠纷简直是不可能。

  按照北京市卫生部门的设计,当发生医疗纠纷后,由保险公司委托的医疗纠纷调解处理机构就会出面,协调医患矛盾。该机构必须由保险公司委托,而且配备了相应的临床医学、药学、卫生法学和保险的专业人员。该机构既是医患双方的桥梁和纽带,又是化解医疗纠纷的“缓冲带”,是把医务人员从医疗纠纷困扰中解脱出来的关键环节。从而在社会上逐渐形成“出了纠纷不找医院,而找保险公司及其调解处理机构”的良性运转机制。

  在保险业发展程度较高的欧美国家,大多数国家至少有一个医疗责任鉴定委员会,其任务就是从医学角度来判断医生是否有过错,但这个鉴定不是决定性的,最终结果由法院认定。但在我国,长期以来医疗纠纷不断的一个重要因素就是欠缺这样一个独立的医疗事故鉴定机构,过去由各医院及卫生行政部门人员组成的医疗事故鉴定机构,因为裁判员和一方球员是一家,而备受指摘。所以,现在出现医疗纠纷后很多患者不去鉴定,不去打官司,而是到医院去“磨”去“泡”,也是是因为不少患者现在既不相信鉴定机构也不相信法院。

  如今鉴定机构改由保险公司出面委托,虽然能一定程度上避免上述医院与鉴定机构相互庇护的问题,但首先这个机构既要懂医又要懂法,国内目前还很难找到这样一个组织;其次,该机构的产生机制并不明确,如何让这个机构真正做到中立、公正,还没有一个很详细的办法。而按照目前的设计,该机构运行的费用由保险公司出,工作过程又有保险公司介入,如果没有一个很好的机制来维护医疗机构的利益、监督保险公司的服务,一旦发生理赔纠纷,医疗纠纷调解甚至医疗责任调查处理的公正性很难保证。

  此外,不管鉴定机构由谁来委托,事实上许多医院根本不愿通过鉴定确认医疗纠纷是否属于医疗事故。现实中,由于医疗事故不但影响年终考核和评级,而且会损害医院的社会声誉,因而大多数医疗机构倾向于息事宁人,对大量未定性为医疗事故意外的纠纷都做出了赔偿。而这些未定性的纠纷,保险公司即使愿意赔,也找不到赔偿依据。因此对医院来说,对这些纠纷他们上医疗责任险并没有意义。还有很多医疗机构,特别是大型医院,往往认为发生事故的几率很小,完全有能力自行赔偿,没有必要买保险。

  法律的缺失也将使这个第三方机构难以开展工作。首先,在医疗事故发生后,对其性质是属于过失还是故意的鉴定尚没有明确标准,缺乏系列配套的法律法规的支持,所以仍需有关医疗卫生部门制定相应的制度来配合。其次,卫生主管部门通过招标方式仅选择两家保险公司进入医疗责任保险市场,也不符合责任保险的社会职能。业内人士称,卫生主管部门应该与保险监管部门一同设定一个准入门槛,也就是基本资格,保险公司如果具备这一资格,都可以从事这一业务,参加竞争,将更有利于医疗责任保险的良性发展。

  而有保险人士称,为了降低承保风险,保险公司会督促医院改进工作,医院为了避免因事故频发而使下一年的保险费费率提高,也会主动改善服务质量。但是医患矛盾是一个复杂的问题,涉及的因素很多,医疗责任保险对医患关系的改善只是间接发挥作用,两者并无直接关系。因此,不要过高估计医疗责任保险的作用。

  对患者来说,医疗责任保险作为一种责任保险,其实质是用来转嫁医院及医生依法应承担的赔偿责任的险种,并非是患者的保险,虽然医责险可以缓解医患纠纷、保障第三方即患者的权益,但是这种保障对于患者而言只是间接的,在发生医疗纠纷时要想获得全面赔偿,还是应该有一份自己的保险才能得到真正的保障。 

来源:中国经济时报 (责任编辑:康健)
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