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2003年 第三期


我参与的一次空难调查 

    ■ 林肖宁 

    1988年1月18日,西南航空公司的伊尔十八型客机,在执行北京至重庆的航班时不幸坠毁,机上旅客32人,机组人员10人全部遇难。为调查飞机失事的原因,以防止此类事故再次发生,国务院要求组成调查组。调查组由劳动部、公安部、全国总工会、民航局等部门派员参加。我当时在劳动部工作,被领导指派参加事故调查工作。 
    调查组成立后立即赶往出事地点——重庆。我们与先期到达的民航局参加事故调查的同志汇合后, 全体成员连夜开会,听取汇报,制定调查方案。根据汇报,我们知道1月18日,中国西南航空公司尹某机组驾驶飞机执行成都至重庆至北京至重庆航班任务。飞机应于9时32分由成都起飞,10时41分在重庆落地,10时47 分由重庆起飞,13时17分在北京落地,19时5分由北京起飞,预计21时43分到达合川走廊,21时50分到达重庆白市驿机场上空,21时58分落地。可是事故发生那天情况有所不同。飞机由北京起飞后经2小时42分临近合川,飞行正常。21 时47分机组报告“高度3000进走廊了”,并向机场方向飞行。21 时54分14秒机组又报告“高度现在2100,第四发(动机)顺桨了,第四发(动机)故障,我现在上升高度,争取通场后回成都去”。地面管制员同意去成都。2分钟后机组报告“还是到重庆本场落地”。地面管制员再次同意。尔后,地面管制员再没有收到机组的报告。过了几分钟,飞机没有出现在机场上空,机场工作人员很紧张,后来发现西北方向有火光,于是派人赶往查看。在距机场5.7公里处的龙凤新民村发现了飞机的残骸。事故调查首先要确定调查方法和调查重点。与铁路和公路事故的调查相比,空难事故的 调查难度最大。因为飞机一旦出现事故,从千米高空坠落到地,其自身的速度和物体的自由落体的加速度相加,撞击力是惊人的,通常机身都要解体,机组和乘客生还的几率很低,因此,缺乏人证描述事故发生的情景,而且,飞机的解体给事故的调查造成极大的困难。鉴于这些实际情况调查小组决定采用事故排除法,既首先列出可能造成事故的多项因素,根据现有掌握的资料和分析,把不确定的因素逐步排除,遗留的问题就是调查的重点。首先排除了歹徒劫机和驾驶员误操作的因素。接着全体人员分为事故分析,技术分析和证据搜寻三个小组,分别开展工作。我被编在搜寻组中。 
    第二天,我们全体人员赶赴现场作实地勘察。沿着泥泞的小路,来到龙凤新民村时,我才知道飞机坠落在一个小山背后的水田里,飞机残骸散布在约300米长,150米宽的土坡和水田里,小山前面是一所学校。据当地人讲,事故发生的那天晚上,他们听到巨大的轰鸣声,紧接着一个巨大的物体呼啸着从天而降,掠过学校的屋顶,轰的一声撞在小山顶部。仅仅就差几米的高度,如果飞机再攀高几米,就可能飞过小山,也许后果会有所不同。如果飞机再降低几米,就可能撞到学校,当时学校里还有十几名学生和教师留宿,后果更不堪设想。飞机撞到山顶后,由于巨大的惯性作用,机体翻了个跟头,摔到山后的水田里,飞机整个解体了。当地人还讲,当地农民打着火把和手电紧急抢救,只见整个水田里都是飞机碎片和飞机解体后抛出来的乘客尸体。机场的同志赶到后及时地清理了现场。 
    从事故现场回来后,调查小组召开了分析会。民航局的专家提出,根据机场地面管制提供的情况,飞机坠落是由第四发动机引起,所以应该由此入手,但究竟什么原因引起第四发动机故障,原因必须查清。据专家讲发动机顺桨可能有两个原因:一是油路故障,二是发动机自身故障。但查清原因必须对实物进行解剖分析。 
    通过对飞机残骸的整理,我们没有发现飞机油路问题,很显然,必须对第四发动机进行解剖分析。但在飞机的残骸中没有发现第四发动机,估计第四发动机在飞机坠毁前就已经坠落了。必须在附近的山中搜索失落的发动机。重庆周围都是大山,搜索工作犹如大海捞针,好在发动机体积大一些,我们发动当地群众协助搜索,几天后,在几十公里外的山里发现了第四发动机。 
    我记得那是个阴雨的日子,为勘察第四发动机坠落现场,我们全体人员冒雨上山。我们沿着崎岖的小路深一脚,浅一脚地走着。虽是冬季,团团雾裹着雨淋着我们的衣裳,身边的竹叶显得生机勃勃,大家的心情却很沉重。 
    第四发动机坠落在一个长满竹子的山坳,它很重,约有一吨多。如何将发动机运到山外的机场,以便专家解剖分析,是个头疼的问题。如果用人抬,最少也得七、八个人。山里的汉子虽然壮,但在羊肠小道上抬此重物,人多脚杂,不仅困难而且危险,稍有不慎就有可能滚落下山。有人提议用直升飞机吊。但也很危险。因为起吊地点是在山上,而且周围长满了竹子,无法进行低空起吊。若在高空起吊,发动机太重,如果起吊不平稳,一旦摆动,在巨大的力矩作用下,有可能将直升飞机拽下。经过各种利弊分析后,还是决定向空军求援,用直升飞机起吊发动机。 
    发动机被安全地运到了机场。经专家检查,发现有燃烧的痕迹。专家分析,引起发动机燃烧主要有两个原因,一是油箱燃烧引燃发动机,二是发动机内部可能有异物,当发动机高速旋转时,摩擦产生高温,也可以产生燃烧。几经周折,我们找到油箱,排除了油箱是引起事故的原因。 
    后来,经过对机场与机组人员最后对话录音的整理和复原,飞机的最后时刻展现在我们面前:飞机由北京起飞后经2小时42分临近合川,飞行正常,21时54分14秒机组报告“高度现在2100,第四发(动机)顺桨了,第四发(动机)故障,我现在上升高度,争取通场后回成都去”,地面管制员同意去成都。2分钟后,机组报告 “还是到重庆本地落地”。地面管制员再次同意。飞机右转弯并上升高度达2661米,转了一圈,速度约380公里/小时,时间6分钟。21 时57分左右,四号发动机坠落在重庆白市驿机场357度方位,34公里处。这时候飞机严重抖动,被迫右转形成第2大圈。高度从2600 米降至2300米。22时16分25秒高度继续下降至90米,飞机左转向机场方向修正,并将高度拉至150米。22时17分16秒飞机终因保持不住高度,因而坠落。 
    对于事故原因分析和处理,劳动部职业安全卫生与锅炉压力容器监察局编写的《国内外劳动安全卫生典型重大伤亡事故案例》一书是这样来记载的:“伊尔十八型222号飞机‘1.18’飞行事故是由于四号发动机故障,导致失火,坠落造成的,是这起事故的直接原因。西南航空公司在起动发电机的检修方面,技术文件不全,工作卡(单)登记不认真,内厂无控验人员,缺乏必要的检测手段和有力的质量保证系统,因此是难以保证检修质量的。民一0三厂在发动机大修质量和管理上也存在许多问题。除产生这次事故的直接原因外,还有其他方面的综合因素(如顺桨管分布不合理等)。由于机型多,发展快,造成航材缺乏,人员培训,地面配套设施,通讯导航设备等方面不能适应要求,给技术管理、质量控制带来很多困难,产生很多不安全因素。”“1988年3月5日,国务院常务会议讨论了对民航‘1.18 ’空难事故的处理问题。由于机械故障而发生的这起空难事故,是一起重大责任事故,给人民生命财产造成了重大损失。民航局局长胡某失职,对这起空难事故负有领导责任。为了严肃纪律,教育干部,维护人民和国家的利益,决定给予胡某大过处分。会议责成有关单位对负有直接责任的人员做出严肃处理。” 
    许多年过去了,但往事仍历历在目。和公路、铁路运输相比较,民航运输事故率最低,但对社会安定造成的影响很大。我总觉得,事故的调查仅是一个过程,重要的是如何从中汲取教训,尽量避免类似的事故再次发生。“安全第一,预防为主”不能只是一句空洞的口号,要时刻把它贯穿于生产和生活中。警钟要长鸣。 




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