2004年07月19日05:47


12·23井喷特大事故:“小过失”叠加酿大祸
本报记者 崔佳
    新华社记者 刘潺摄

  中石油川东北气矿“12·23”井喷特大事故6名责任人被检察机关以重大责任事故罪提起公诉,他们是:

  吴斌:川东钻探公司钻井二公司钻井12队队长

  王建东:罗家16H井现场技术服务组负责人、四川石油管理局钻采工艺技术研究院定向井服务中心工程师

  宋涛:川东钻探公司钻井二公司钻井12队技术员

  吴华:川东钻探公司副经理、总工程师、安全和井控总监、应急指挥中心主任

  向一明:川东钻探公司钻井二公司钻井12队副司钻肖先素:川东钻探公司地质服务公司录井4小队录井工

  7月14日至16日,重庆市第二中级人民法院在重庆万州区公开审理了中石油川东北气矿“12·23”井喷特大事故案。在3天35个小时的庭审中,公诉机关出示了大量证据,6名被告人当庭也有多次陈述。

  本案之所以引起广泛关注,是因为事故本身极为惨痛,令人不忍回顾:243人因硫化氢中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置。

  两名技术人员

  擅作主张埋下祸根

  王建东和宋涛是6名被告中的两名技术人员。在庭审陈述中,二人均对事故遇难者表示哀悼,对家属表示歉意。宋涛还多次表示“法院怎么判都接受”。

  公诉指控

  起诉书称,2003年12月20日下午,16H井现场技术服务组在监测钻井作业时,地面监测仪突然接收不到安装在井下的测斜仪发出的信号。身为罗家16H井现场技术服务组负责人的王建东在重新制定钻具组合时,违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置。宋涛身为钻井队负责安全防护的人员,明知王建东的决定,违反规定却没有表示异议,并且按照王的决定,指令他人填写了作业计划书,并宣布了卸下回压阀的指令。检察机关认为,两被告人的行为是导致井喷失控的直接原因。

  被告自辩

  对于公诉指控,王建东当庭辩称无法预见卸下回压阀会导致井喷的后果,宋涛则辩称钻具组合方案由现场技术服务组确定,自己只负责执行,无权反对。

  记者反思

  在这个环节,庭审中披露出的几个细节颇耐人寻味。

  作为高危行业,技术岗位的重要性不言而喻,但是在罗家16H井,井队技术员的岗位却长期缺岗,直至由只有中专文化、年仅24岁的宋涛担任,而填写班组计划作业书等重要工作则经常由见习技术员承担。卸下回压阀后,宋涛曾向井队和公司有关领导报告,但没得到明确回复。有关人士还当庭披露,尽管川东钻探公司于2003年9月28日召开了“钻开油气层现场办公会”,明确了此后要“在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀”的规定,但从10月到12月23日井喷前这段时间,该公司的钻具组合中仍有半数未安装回压阀,暴露出对该项技术规范执行不力、缺少检查监督的问题。

  该公司一名不愿透露姓名的旁听者坦言,如果没有这次事故,对回压阀等防喷工具的使用还不知要到何时才会被真正重视。

  两名作业工人

  违章疏忽导致恶果

  向一明和肖先素是6名被告中直接在一线作业的两名工人。

  公诉指控

  起诉书称,2003年12月23日19时至20时,被告人向一明在带领工人进行起钻作业时,违反“每起出3柱钻杆必须灌满钻井液”的规定,每起出6柱钻杆才灌注一次钻井液,致使井下液柱压力下降。检察机关认为,这是产生溢流并导致井喷的主要因素之一。身为录井员的被告人肖先素,负有监测起钻柱数和钻井液灌入量的职责,因工作疏忽,不正确履行职责,未能及时发现这一严重违章行为,在发现后也没有履行职责立即报告当班司钻,致使事故隐患未能得到及时排除。

  被告自辩

  对于公诉指控,向一明当庭辩称,“3柱一灌”是规定,但实际工作中起5柱、6柱灌一次钻井液也是常有的。作为6名被告中唯一的女性,肖先素面对公诉人出示的遇难者照片,当庭留下了眼泪(下图)。她在自辩时说,从未想到自己的疏忽会造成这么大的灾难,死了这么多人,对于“不正确履行职责”的指控,自己不想推脱责任。

  记者反思

  这个环节暴露出的问题同样值得深思。

  根据行业相关规定,副司钻岗位必须持有井控操作证,而且此证每两年须复训考核,合格后再领新证。然而令人吃惊的是,向一明的井控操作证是1997年取得的,早已过期且再未经过培训考试,而他却在2003年11月被任命为井队副司钻。至于违章操作,有关人士当庭披露,未按规定执行“3柱一灌”的现象在该井队也比较普遍。公诉机关在分析本案原因时指出,该井队各项规章制度、安全生产文件可以说是应有尽有,但就是没有得到认真的执行,疏忽麻痹,终于使隐患变成了灾难。

  两名管理者

  决策失误难辞其咎

  吴斌和吴华是6名被告中的两名管理者。

  公诉指控

  起诉书称,对卸下回压阀这一严重违章行为,身为钻井队队长、井队井控工作第一责任人的吴斌,未按规定参加班前会和审查班报表,致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。在补签22日的班报表时,吴斌发现回压阀被卸的严重违章行为后,既没有立即整改,又不及时报告,使得重大事故隐患未能得到消除。事故发生后,被告人吴斌没有按照规定安排专人监视井口的喷势情况,检测空气中硫化氢的含量,以致不能提供确定点火时机、控制有害气体进一步扩散的相关资料和数据。

  被告人吴华在主任工程师请示点火时,以现场情况不明为由不同意点火,但又不及时督促或指派人员查明现场情况。在接到“可能有人死亡”的汇报后,仍违反规定未安排专人对井场进行踏勘。检察机关认为,被告人吴华违反应急决策的基本原则,不能“权衡损益风险,决策当机立断”,延误了点火时机,致使大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出时间延长并进一步扩散,是事故扩大的直接原因。

  被告自辩

  对于公诉指控,吴斌当庭辩称,没有参加21日、22日的班前会,是因为有其他的工作要做,卸下回压阀的事情宋涛已经向上报告了,他就没有再报,事故后未对井口情况监控是因为条件不具备。

  吴华辩称,事发后自己火速赶往现场,由于一直在路上,情况不明没同意点火,到了现场发现井喷失控、群众受困的实情与汇报出入很大,面对从未有过的严峻形势首先想的就是赶快救人,得到上级特殊命令后才积极准备点火。

  作为6名被告中职位最高者,吴华表示自事故发生后一直陷入深深的难过与自省,他认为事故的原因是多方面的,教训是极为深刻的,他希望通过庭审,能为全行业乃至全社会再次敲响安全生产的警钟。

  记者反思

  然而,忏悔不能代替理性的思考。作为一名有着23年钻井工作经验的钻井队队长,吴斌在事发前连续两天缺席生产作业班前会,而他的“另外工作”竟然是笼统的一句“去做职工的思想工作”。面对“事发后没有安排专人监视井口和检测空气中硫化氢含量”的指控,吴斌辩称,硫化氢检测仪是坏的,他本人对空气中硫化氢含量达到多少才对人体有害这个问题也搞不清。

  关于点火的时机和责任问题,是庭审控辩双方的辩论焦点,不管法庭最后怎样认定,其中有一个背景无法被忽略,那就是当时井口在喷,一旦点火,井口一千多万元的设备就会被烧毁。从吴华的供述看,当时现场面临着前所未有的责任压力:没有预案、没有先例、设备匮乏、信息不准、人群密集……

  公诉人

  提出三大检察建议

  “12·23”井喷事故庭审再次揭开了人们心底伤痛的记忆,同时也唤起了更多人深层次的思考。庭审中,本案公诉人在公诉意见中提出了三大检察建议,这些在惨痛事实基础上总结出来的文字,在法庭上掷地有声,发人深省。

  公诉人指出,这场灾难使我们更深刻认识到我们的企业必须建立起一种以安全生产为基础的企业文化,而不只是追求企业利润。当企业的生产经营与安全、环境、健康相矛盾时,应首先执行健康第一、安全至上、环境优先的原则,严格贯彻安全生产的法律法规,倡导以人为本,注重保护人权。公诉人称,不久前他们重返井场工地时,看到井场高高竖起两条醒目标语:“领导违章,等于杀人”;“职工违章,等于自杀”。这是用沉重代价换来的启示。

  公诉人指出,通过这场灾难,我们呼吁尽快建立起国家级特大安全生产事故预警机制和应急救援体系,以此整合全国的应急救援力量,以便在发生特大安全生产事故时,能迅速动员全社会各方面力量,组织抢险,将损失降到最低限度。公诉人认为,本次事故暴露了企业在生产过程中,一些安全生产管理制度和规章流于形式的致命弊端,企业生产人员抱着侥幸心理,麻痹大意,使一些隐患在拖延中演变成事故。因此,必须建立监督企业,特别是高危企业的现场作业安全生产管理体系。

  公诉人强调,这次事故还使人们意识到,当地政府在规划建设高危行业的相关工程时,必须严格落实“三同时”,即安全设施和建设项目同时施工、同时设计、同时验收使用。公诉人指出,在本次事故中,罗家16H井在设计时违反有关规定,井口与井场周围民宅的距离远远达不到安全标准,同时,罗家16H井开钻前,没有充分了解井场周围的居民住宅、学校、厂矿等详细情况,并据此制订有效的应急预案,以致在井喷失控时,不能及时通知井场周围居民迅速撤离危险区。

  此外,这场特大灾难也再次将公众的知情权问题摆到了人们面前。从罗家16H井开钻以来,井口周围居民丝毫不知这口井产生气体的危害性,也从来没人告诉他们如何防范有毒气体。

  尽管本案尚未宣判,但“12·23”井喷事故的发生、发展和扩大的过程已清晰地呈现出来,这6名责任人中有技术人员,有一线作业工人,也有管理者。虽然他们岗位不同,职责不同,但一个个习以为常的违章,使他们每个人都成为了酿成这场灾难的一个个环节,每个人的“小过失”终于叠加成了我国石油行业伤亡人数最多的事故。

  《人民日报》 2004年07月19日 第五版

  来源:人民网-人民日报

    新华社记者 刘潺摄
    刘小青制(资料据新华社)
(责任编辑:徐星瀚)
重庆公审“12·23”特大井喷案

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