医疗改革 政府不能“缺位”
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一提起看病，不少有过此类经历的人，往往能数落出一些不满意：比如药价虚高、滥开检查单、收红包、医生卖药、医患矛盾激烈等等，这几年媒体对医疗部门的“讨伐”也可谓毫不留情。“健康所系，性命相托”，人们有理由用高标准要求医院和医生。随着医疗体制改革的深入，这些问题有了一些改善，但是人们仍然在医疗服务中会遇到这样或那样的问题，医患之间有时仍有一些激烈的事情发生。实际上，这是长期以来医患矛盾积累的集中爆发，那么产生问题的根源在哪里呢？最近记者采访了卫生研究机构的有关人士，听听他们的声音，也许有利于人们从另外一个角度去了解医药领域的一些现象。
医、药、患者三方的关系
在采访卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华先生时，他给记者看了一张图，这是他在学术讲演中使用过的一张图，曾得到一些卫生经济学者和政府相关管理人员的认可。
这张图说明了医、药和患者三方的关系。
药厂是研制生产药品的企业，它不承担处方药品直接到患者手中的过程（非处方药品大部分是通过药品零售商直接到达患者手中），而这个过程是由医院来完成的，医生则指导患者对药品的使用。
有时患者看到的处方药品说明书非常复杂，有很多专业术语和繁琐的药物成分，甚至还要列出一些化学成分的分子式，患者是很难看懂的。实际上，处方药品的说明书，从某种意义上说不是给患者看的，而是给医生看的。一张处方药品的说明书应该非常详细，包括该药品的功能、毒副作用、实验结果等等，这样才有利于医生对患者使用药品给予指导。同时药厂的医药代表应该把药品的性能、功效、毒副作用等正确地传达给医生，还要从医院收集患者的用药反馈信息，以利于药品的改进。
药品是特殊商品，既有正面的治疗功能，又会有毒副反应，如何扬长避短，趋利除弊，关键在于医生对药品的指导使用。这里有一个隐含的关系，就是药厂把用药安全的责任让渡给了医生，这种责任是有风险的。
曾经有一个案例，一个孩子因腹泻到医院就医，医生给他开了止泻药，又用了庆大霉素，后来这个孩子失聪了。庆大霉素是一种有副作用的药品，既能抗菌消炎，又能影响神经系统，使用不当，可能会造成耳聋。法院在受理该案之后，立即展开调查，先检查这批药是不是合格产品，检查结果显示：药品合格，药厂正规。那么这个责任就有可能是医生的，医生在用庆大霉素的时候，剂量和时间是不是适当？是不是有用药过量的问题？最后院方败诉。法院的审理思路是很正确的，分清责任很重要。这个例子说明医生的处方劳动是有风险的。
医生的劳动行为不是一般的劳动，医生用药不是零售商的行为，而是要对症下药，对症下药就既要知道病情，又要知道药的药理作用，这种劳动是技术含量很高的劳动。那么医生劳动的责任风险应该有补偿。
这种利益补偿有两种方式，一种是药厂直接给医院补偿，医院帮药厂销售药品取得批零差价或折扣。另一种是间接补偿，有三个渠道，一是药厂通过纳税的形式把利润上缴国家财政，再由财政补贴给医院；二是患者参加医疗保险，通过保险机构支付给医院；三是自费患者对医疗服务付费。
我们的现实是怎样一种状况呢？
药厂生产的处方药品，通过15－20％的批零差价给医院，这个差价是国家规定的范围，批零差价原本是商品流通领域一个很正常的现象，在这里，药品的批零差价包含有补偿医生处方劳动的含义。
医药代表常常被人们说成是推销药的，他们中的有些人想方设法与医院或医生拉关系，送红包、给回扣，这种活动变成了一种纯商业行为，所以有些医药代表的角色是扭曲的。实际上，医药代表是很必要的，关键是医药代表做什么？医药代表应该是对药品的功能、作用、疗效进行宣传以及接受用药反馈，甚至在某种程度上是对医生正确、合理用药的再教育。
药品到了医院或医生手里，有些医生就成了药品的零售商，不诊断就可以开药，而且开贵的药，这种医生处方劳动的补偿和药价直接挂钩的结果造成医生的角色也扭曲了。
医生的知识和技术在现行关系中没有被充分承认，医生处方的责任风险也没有被承认，而药厂却充当了这个所谓“补偿”的角色，药厂的角色从某种意义上说也是扭曲的。因此药厂要想得到高利润，就加价卖药。再加上流通领域的“倒”，中国县以上医院才16000多家，而药品批发商竟然有17000多家，这么多人要生存，无非是把药品倒来倒去，赚一些价差，药价虚高就不奇怪了。实际上，药厂的补偿不是对医生劳动和责任风险的补偿，而是对医生商业劳动的补偿。而国家财政只补贴给医院一部分，如果医院不卖药，就很难正常运转。
有人说，体制好，坏人不敢做坏事；体制有缺陷，好人不免犯错误。医生的劳动与药价挂钩，长此以往，就造成了这样一种现象：除了一些知名医生外，大小医院都在卖药，形成了一个群体性的销售行为，这就不单纯是医生的个人品质问题，而是体制带来的弊端。
检查过滥使患者负担加重
医院除了从药品批零差价获得补偿外，还要从内部的医疗检查项目上获得一部分收入补偿，结果造成滥开检查单，患者医疗费用过高。
比如说，做一个B超提成多少，开一张做CT的单子提成多少，那么本来不必要的检查，医生也可能会让患者做。医生会受利益的驱动，医院也不得不因为创收的关系，把服务项目分解得很细。原来卫生部门规定的服务收费项目是两三千种，现在有的地方已分解达一万多种。因为我们的体制是项目收费，不是病种收费，这样就无法控制患者的医疗费用，所以患者有时会有怨言。
还有一个原因是资源配置过剩。现在财政给医院的补偿主要用于离退休人员的费用，有时医院会有专项资金，这要靠大小院长凭本事去申请。而我们的财政是分灶的，中央单位向中央要，省里单位向省里要，市里单位向市里要。这样一来，可能一个城市的医疗资源过剩，因为医院从不同渠道申请来资金，这个医院买CT，那个医院也要买CT，就造成资源配置过剩。卫生部门曾经有过一个配置标准，比如多少万人配备一台CT机，从实际需要的角度来说是足够的，可现实情况是标准被大大突破。有钱的医院买进口的，没钱的医院买二手货，结果很多医院都配置了CT机，医院的成本要回收，可是患者的检查是否都是必要的呢？这也是造成患者的负担过重的一个重要原因。
解决之道：从体制入手
眼下医疗体制改革呼声最高的要算“医药分家”，谈到这个问题时，蔡仁华先生说，医和药在技术上和治病功能上是必须结合在一起的，不可能分离，两者必须配合，相辅相成，密不可分。但是在价值补偿上，在经济利益上，医和药不宜搅和在一起，应该分开。
药是物质产品，是企业生产的，企业就是要营利，要追求利润最大化；而医疗服务是一种劳务产品，多少带有社会公益服务的性质，应该是以非营利为主。应该通过药厂纳税的形式实现再分配，而不宜在经济利益上，让药厂与医院直接接轨。以药补医，自然会出现许多消极和不规范的现象。
医药要分开，前提是承认医生的劳动价值，尊重医生的劳动，让医生的知识和技术值钱。要承认医生的处方劳动。如果医生开一个处方，不管药贵还是药贱，都有处方费，而且这个处方费是与劳动挂钩，并不是与药价挂钩，那么医生的行为就会比较规范。承认医生的处方劳动，不管处方里开1000元的药，或1元钱的药，都要给医生统一的规范的处方费。而且处方的价格要反映医生的医术、诊断的劳动付出和责任风险。医生的诊断是要对病人的病情做全面的分析，之后要对症下药，要考虑疗效，还要尽可能避免毒副作用和药物反应。因此这张处方要承担风险，药不能乱开，同时要达到预期目的，而不是考虑开多少药能赚多少钱。医生要考虑对症的问题，而不是药价的问题，对症下药而不是对价下药。当然医生的劳动可分出档次。这样社会承认医生的价值和风险，医生的行为就不会被药价扭曲。
“红包”曾是让患者提起来就恨的事。治理“红包”可以三管齐下，一是医生不该拿。患者毕竟是弱势群体，医生至少在上班的时候是健康人，而且又是有医疗技术的人，因此医生不能在病人头上动脑筋。第二是医生不敢拿。法制要严，绝不姑息。第三是医生不必拿。就是让医生有与他的技术劳动和承担责任风险相当的高薪，这样医生就不必拿。
医院里检查费用的“分成”现象是一种很不好的做法。医生的诊疗确实有特殊性和不确定性，有时不一定是非做不可的检查，但是为了保险起见，医生会让患者做，不能说医生一定就错，这里面可能有一定的危险性；有时应该做的检查，医生为了节省费用，可以告诉患者暂时缓一缓。所以有时医生在检查的问题上是两可的，界线不确定。关键是体制，如果体制是鼓励项目收费，医生就会让患者多做检查；如果体制是病种收费，在保证质量的前提下，可做可不做的检查，又不至于影响患者健康，医生就不会让患者去做，就可以控制患者的医疗费用。所以医疗体制改革的一项重要内容是，项目付费要向病种付费过渡。
所谓病种付费就是治疗一种疾病需要花的费用是相对固定的；而项目付费是在治疗疾病时，每个检查治疗的项目都有单独费用，一个疾病的治疗过程会有很多检查治疗项目，当然项目越多，治疗这种病的费用就越高。而病种付费的治疗费用总额是固定的，不管有多少检查治疗项目，都不会增加医疗费用。病种付费给了医生一个定额限制，在这个定额里，医生可以省下费用使医院受益，是节支得益，是内涵的得益；项目付费是创收得益，是外延的得益。
现在国家卫生部门正在规范项目收费，卫生部今年出台的项目规范是3982项，全国统一执行。项目规范了之后，病种成本就比较容易测算，有利于向病种付费过渡。
这些年，国家在医疗卫生领域的改革一直没有停止过，可是患者对医疗服务还是有太多不满意。改革也像治病一样，不能光治标，还要治本。
背景
☆卫生部、财政部下发《医院药品收支两条线管理暂行办法》，要求县及县以上公立非营利性医院把医疗机构的药品收支结余统一缴存财政社会保障基金专户，经考核后统筹安排，合理返还。
实行药品“收支两条线”是为了解决当前存在的“以药养医”问题。多年来我国医疗机构的补偿主要来自三个方面，即政府补助、医疗服务收费和药品销售的差价收入。在政府补助和医疗服务收费补偿不足的情况下，药品销售的差价收入对医疗机构补偿确实有其积极的作用。但是，也造成了一些医院片面追求经济利益，出现大处方、滥开贵重药等消极现象，与药品虚高定价、高额回扣等现象叠加在一起，致使医药费用不合理地过快增长，超出了社会的承受能力，损害了群众利益，加重了国家和社会的负担，损害了医疗行业的形象，造成了严重的不良后果。从制度上解决医疗机构“以药养医”所带来的弊端已是当务之急。
☆财政部、国家计委、卫生部最近联合印发了《关于卫生事业补助政策的意见》，明确了政府对卫生事业发展提供资金补助的范围、内容和方式。
卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，政府对发展卫生事业、保障人民健康负有重要的责任。按照《关于卫生事业补助政策的意见》，各级政府应努力增加卫生投入，制定具体的补助项目、补助标准和补助定额，合理编制经费预算。近年来，财政对卫生事业投入总体上说是增加的，但与卫生事业发展的需求相比还是不够的。根据卫生事业的补助原则，今后政府用于卫生事业的投入水平要随着经济发展不断提高，原则上政府卫生投入不低于经常性财政支出的增长。
☆财政部和国家税务总局日前联合下发了《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，明确了在同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革的大背景下国家的有关税收政策。
今后，国家重点保证对公立非营利性医疗机构的补助。非营利性医疗机构的医疗服务价格执行政府的指导价格，盈利只能用在医疗卫生事业的发展上，不能用于分红。非营利性医疗机构的主营业务享受免税待遇的前提是必须执行由物价部门规定的价格，否则就不能享受这项税收政策。营利性医疗机构的医疗服务价格完全放开，依法经营。国家对营利性医疗机构取得的收入都要征税。
☆国家计委下发《关于改革药品价格管理的意见》，从调整药品价格管理形式；药品价格管理要引进市场竞争机制；建立药品价格管理的灵敏反应机制；提高药品价格管理的科学性和透明度；加强药品市场价格监督和检查等五个方面提出改革意见。
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《中国经济时报》 2001年5月15日
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